◄ خلاصه گزارش RAIB از سانحه ریلی گذرگاه استوک لین، ناتینگهام (۲۰۱۳)
در ساعت ۰۴:۲۷ روز ۲۷ اوت ۲۰۱۳، قطار باری 6M35 شامل یک لوکوموتیو کلاس ۶۶، ۳۰ واگن مخزن حامل سوخت دیزل، هنگام عبور از گذرگاه سطحی استوک لین (نزدیک ناتینگهام) با سرعت ۸۵ کیلومتر بر ساعت دچار خروج از خط دو محور واگن های ۲۶ و ۲۸ شد.
به گزارش RAIB (Rail Accident Investigation Branch) در ساعت ۰۴:۲۷ روز ۲۷ اوت ۲۰۱۳، قطار باری 6M35 شامل یک لوکوموتیو کلاس ۶۶، ۳۰ واگن مخزن حامل سوخت دیزل، هنگام عبور از گذرگاه سطحی استوک لین (نزدیک ناتینگهام) با سرعت ۸۵ کیلومتر بر ساعت دچار خروج از خط دو محور واگن های ۲۶ و ۲۸ شد. واگن ها واژگون نشدند و خط مجاور را مسدود نکردند. نشت سوخت رخ نداد، اما آسیب به سیستم ترمز باعث کاهش فشار هوا و ترمز خودکار شد و قطار پس از 1300 متر در ایستگاه کارلتون متوقف شد. خط حدود ۸۰۰ متر آسیب دید و مسیر تا ۸ سپتامبر ۲۰۱۳ برای تعمیر بسته ماند، راننده آسیبی ندید.
علت اولیه: علت اصلی، افتادگی شدید (حدود ۱۰۰ میلی متر) در هر دو ریل خط شمالی بود که بر اثر وجود یک گودال بزرگ به طول حدود ۳ متر در زیر ریل ایجاد شد. این گودال ناشی از از دست رفتن بیش از حد زمین در جریان ساخت یک میکروتونل به قطر 1.2 متر در امتداد محور خط، در هفت هفته پیش از حادثه بود. تونل برای عبور کابل های برق ۱۳۲ کیلوولت ساخته شده بود.
دلایل اصلی:
1) حفاری بیش از حد (overmining) در حین تونل سازی: حجم گودال های ایجادشده در زیر ریل و جاده حدود ۵۴ متر مکعب برآورد شد که نشان دهنده 80% خاکبرداری اضافی نسبت به حجم استاندارد تونل (حدود ۶۵ متر مکعب) است. در شرایط مشابه، نرخ معمول خاکبرداری حدود 5% است. عدم استفاده از بنتونیت در دوغاب حفاری (فقط آب استفاده شد) که باعث بی ثباتی جبهه حفاری شد. عدم اندازه گیری دقیق حجم خاک برداشته شده؛ پیمانکار سابقه ای از حجم خاک استخراجی ثبت نکرد.
2) از سرگیری خدمات عادی قطارها با وجود شواهد نشست غیرعادی زمین: حداکثر نشست ریل تا ۳۱ ژوئیه به ۲۳ میلی متر رسید (۲۳ برابر پیش بینی اولیه ۱ میلی متر و ۵ برابر پیش بینی واقع بینانه تر ۴ میلی متر). سوراخی در جاده در ۸ اوت کشف شد که به سمت تونل امتداد داشت، اما به راه آهن (Network Rail) گزارش نشد و علت آن به اشتباه به بازسازی نامناسب یک ترانشه قدیمی نسبت داده شد. نظارت بر نشست بر اساس استانداردی انجام شد که فقط تغییرات سطحی ریل را بررسی می کرد و امکان وجود گودال در زیر سطح را نادیده می گرفت. همچنین نرخ نشست و تأثیر کاهش ترافیک ریلی در دوره مسدودی ایستگاه ناتینگهام لحاظ نشد.
3) عوامل زمینه ای (سیستمی و مدیریتی):
الف) نقص در استانداردها و رویه های شبکه ریل: استاندارد ملی (NR/SP/CIV/۰۴۴) و راهنمای داخلی منطقه ای (LNE&EM) هم پوشانی و ابهام داشتند و الزامات کلیدی (مانند استفاده از بنتونیت، ممنوعیت زه کشی، لزوم بازرسی مستقل طراحی) به درستی به پیمانکاران ابلاغ نشد. راهنمای منطقه ای، احداث تونل زیر گذرگاه های سطحی را به شدت منع کرده بود، اما این هشدار در تأیید نهایی نادیده گرفته شد.
ب) ارزیابی ناکافی ریسک: راه آهن آخرین ارزیابی ریسک پیمانکار (مربوط به تأثیر تونل بر ریل) را پیش از تأیید نهایی دریافت نکرده بود. مهندسان شبکه ریل (Network Rail) آموزش کافی در مورد میکروتونل سازی نداشتند و بار کاری بالا باعث شد بررسی ها سطحی باشد. پیمانکاران نیز ارزیابی ریسک طراحانه انجام ندادند و مستندات طراحی (نقشه ها، تغییرات هندسی) به روز نشد.
ج) معیارهای نظارت ناکارآمد: استاندارد نظارت فقط برای نشست های سطحی طراحی شده بود و احتمال پنهان شدن گودال توسط سازه های روسازی را در نظر نمی گرفت. آستانه هشدار (۲۵ میلی متر) بسیار بالا بود و با استاندارد تعمیر و نگهداری خط اشتباه گرفته شد، درحالی که در نشست های ناشی از حفاری، حتی مقادیر کمتر خطرناک هستند. کاهش تدریجی دفعات پایش با وجود افزایش نشست و بازگشت ترافیک سنگین ریلی، اشتباه بود.
د) درس های ایمنی برای صنعت ساخت و راه آهن: انجام ارزیابی ریسک دقیق با توجه به شرایط زمین و پیامدهای زمین زدایی. اجتناب از احداث تونل زیرگذرگاه های هم سطح مگر در موارد ضروری. توصیه های اصلی (۴ مورد): 1) HSE درس های کلیدی حادثه را به انجمن های تونل سازی بریتانیا منتشر کند تا شرکت ها رویه های خود را بازبینی کنند. 2) شبکه ریل یک استاندارد یکپارچه برای گذرگاه ها تدوین کند که شامل: خطرات اصلی، نقش ها و مسئولیت ها، رویکرد مبتنی بر ریسک، و بازبینی دوره ای باشد. 3) دانش فنی مهندسان را افزایش و زمان کافی برای بررسی پرونده های پرخطر اختصاص دهد. 4) معیارهای پایش نشست را اصلاح کند و از استانداردهای تعمیر و نگهداری صرف فاصله گیرد.
