◄ بیمه‌ شدگان سازمان تامین اجتماعی زیر بار هزینه‌ های ناعادلانه درمان

صادق مختاری ایروانلو: در حالی که سازمان تامین اجتماعی با بیش از ۴۲ میلیون نفر تحت پوشش، بزرگ ترین نهاد بیمه گر اجتماعی کشور محسوب می شود، شکاف عمیقی میان وعده های حمایتی این سازمان و واقعیت خدمات رسانی آن به چشم می خورد. یکی از مهم ترین مصادیق این شکاف، تفاوت فاحش در میزان تعهدات درمانی سازمان در مراکز ملکی و غیرملکی است؛ بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی در ایران با تبعیض های آشکار در حوزه درمان مواجه اند؛ از کیفیت خدمات گرفته تا میزان پرداختی ها، نابرابری ها به ضرر این گروه تمام می شود.

مهم ترین جلوه های تبعیض در درمان بیمه شدگان تامین اجتماعی:

• کیفیت پایین خدمات درمانی در مراکز ملکی تامین اجتماعی :

بسیاری از مراکز درمانی ملکی با تجهیزات قدیمی و فضای فیزیکی ناکارآمد فعالیت می کنند که بر کیفیت خدمات تأثیر منفی می گذارد.

کمبود پزشک، پرستار و کادر درمانی در برخی مراکز باعث افزایش زمان انتظار و کاهش رضایت بیماران شده است.

گزارش ها نشان می دهد که بیمه شدگان از کیفیت پایین خدمات، صف های طولانی، و نبود برخی داروها در مراکز ملکی گلایه دارند.

• عدم پوشش کافی بیمه تکمیلی: برخلاف برخی صندوق های خاص مانند نیروهای مسلح یا بانک ها که بیمه های تکمیلی با پوشش بالا ارائه می دهند، بیمه شدگان تامین اجتماعی اغلب از چنین خدماتی بی بهره اند یا باید هزینه های سنگینی برای آن بپردازند.

• تورم درمانی و افزایش هزینه ها: پس از حذف ارز ترجیحی دارو و تجهیزات پزشکی، هزینه های درمانی به شدت افزایش یافته و بیمه شدگان تامین اجتماعی بیش از سایر گروه ها تحت فشار قرار گرفته اند.

• سیاست های واگذاری درمان به بخش خصوصی 

• تبعیض بین صندوق ها: در حالی که برخی صندوق ها دفترچه های درمانی با پوشش گسترده دارند، در تامین اجتماعی خدمات درمانی محدودتر و با کیفیت پایین تر ارائه می شود. این تفاوت ها ناشی از نبود نهاد رگولاتوری مستقل و سیاست گذاری یکپارچه است.

پیامدهای این تبعیض ها:

- کاهش اعتماد عمومی به نظام تامین اجتماعی

- فشار مالی مضاعف بر اقشار کم درآمد

- افزایش نارضایتی و اعتراضات صنفی

- تهدید سلامت عمومی و افزایش هزینه های درمانی در بلندمدت

درمان مستقیم یا غیرمستقیم؛ مسئله این است

بر اساس سیاست های فعلی سازمان، خدمات درمانی به دو شیوه ارائه می شود: درمان مستقیم از طریق مراکز ملکی سازمان که تقریباً رایگان است، و درمان غیرمستقیم از طریق مراکز طرف قرارداد که تنها بخشی از هزینه ها (بین ۱۰ تا ۳۰ درصد) توسط سازمان پرداخت می شود. این در حالی است که در بسیاری از مناطق کشور، مراکز ملکی وجود ندارد یا ظرفیت آن ها محدود است و بیمه شدگان ناچار به مراجعه به مراکز غیرملکی می شوند.

عدالت درمانی در سراشیبی

بیمه شدگانی که ماهانه درصد قابل توجهی از درآمد خود را به عنوان حق بیمه پرداخت می کنند، انتظار دارند در زمان نیاز، از خدمات درمانی عادلانه و بدون تبعیض برخوردار شوند. اما تفاوت در میزان تعهدات سازمان، عملاً نوعی تبعیض ساختاری ایجاد کرده که با اصول عدالت اجتماعی و اهداف اولیه تأسیس سازمان در تضاد است.

بحران مالی یا بحران اعتماد؟

گرچه سازمان تامین اجتماعی با چالش های مالی جدی مواجه است از جمله بدهی های انباشته، کاهش نرخ تولد و افزایش سن بازنشستگی اما کارشناسان معتقدند که راه حل این بحران ها نباید از جیب بیمه شدگان تامین شود. به ویژه آن که کاهش کیفیت خدمات، می تواند به کاهش اعتماد عمومی و در نهایت، تضعیف پایه های مالی سازمان منجر شود.

راهکارها و ضرورت اصلاحات

کارشناسان حوزه رفاه اجتماعی پیشنهاد می کنند که سازمان تامین اجتماعی با اصلاح ساختار هزینه کرد، شفاف سازی منابع، و بازنگری در سیاست های درمانی، می تواند هم رضایت بیمه شدگان را افزایش دهد و هم پایداری مالی خود را حفظ کند. افزایش تعهدات درمانی در مراکز غیرملکی، یکی از نخستین گام ها در این مسیر است.

منابع:  

تعارض منافع و تبعیض در درمان تامین اجتماعی  - ایلنا 

روایت تبعیض در صندوق های بازنشستگی - ایسنا 

تحلیل حقوقی واگذاری بیمه اجتماعی به بخش خصوصی – پرتال جامع علوم انسانی 

*کارشناس ارشد بیمه