◄ واکاوی حادثه آتش سوزی کشتی سیراف در شرکت کشتی سازی عظیم گسترش هرمز و طرح چند پرسش

وبلاگ تین نیوز، رضا محمدعلی بیگی | خبری که در روز سی ام دیماه سال 1393 بر روی خبرگزاری ها قرار گرفت باعث تأسف و تألم جامعه دریایی کشور شد، خبری که حادثه ناگوار کشتی کوشا 1 که منجر به کشته شدن 13 نفر گردید را در اذهان یادآور شد و مضافأ برای نگارنده این یادداشت، حادثه برخورد یک دستگاه لیفتراک با هموطن زحمتکش در یکی از یاردهای کشتی ساز شمال کشور را که منجر به کشته شدن این هموطن نیز شد، تداعی نمود. عزیزانی که هر کدام برای صنعت دریایی کشور سرمایه هایی ارزشمند و برای خانواده های خود سرپناه و تکیه گاهی بودند. در اینجا برای این عزیزان از دست رفته غفران و رحمت الهی و برای بازماندگان صبر و سلامتی از خداوند متعال خواستارم.
تاثر ناشی از شنیدن چنین خبرهایی، این همکار را بر آن داشت تا از طریق طرح پرسش های زیر به واکاوی دقیقی از حوادث این چنینی با همفکری دیگر همکاران دریایی بپردازم تا بلکه در آینده شاهد وقوع چنین حوادث ناگواری در یاردهای کشور نباشیم چرا که تاثیرات این چنین اتفاقات ناخوشایند برای بازماندگان در درجه اول و صنعت کشتی سازی در درجه دوم قابل تأمل و تألم بسیار می باشد.
و اما چند پرسش در سه فاز قبل از وقوع حادثه، در حین حادثه و پس از حادثه مطرح می گردد: 

الف – قبل از وقوع حادثه:
1 – آیا دستورالعمل های تضمین کیفی و سیستم کنترل کیفی در یارد موجود بود؟
2 – آیا طرح ایمنی و کنترل آتش برای یارد تهیه شده بود؟ آیا این طرح در زمان اعطای مجوز فعالیت برای یارد مذکور، توسط مراجع قانونی زیربط (سازمان بنادر و دریانوردی و اداره کل صنعت و معدن استان هرمزگان) مورد ارزیابی و تائید قرار گرفته بود؟ آیا تا قبل از صدور این مجوزها کار کارشناسی تمام عیار توسط کارشناسان خبره سازمان آتش نشانی و خدمات ایمنی انجام پذیرفته بود؟
3 – آیا شناسایی و ارزیابی ریسک های مرتبط با کاربری یارد توسط شرکت های صاحب صلاحیت انجام شده بود؟ آیا مالک یارد و یا شرکت بیمه (شرکتی که بیمه نامه های مسئولیت و دیگر بیمه نامه ها را برای یارد صادر نموده) درخواستی برای این مهم را تهیه و ارائه نموده بودند؟ آیا صحت و سقم اظهار شده توسط یارد در فرم خود اظهاری شرکت بیمه قبل از صدور بیمه نامه و نیز تأئید این اظهارات توسط بیمه گر به واسطه صدور بیمه نامه کمکی به شناسایی مقصرین حادثه نمی نماید؟ آیا در گزارش شناسایی و ارزیابی ریسک (البته در صورت وجود!) به موضوعات ذیل توجه و تمرکز شده است؟
3.1 – شرایط محیطی و جغرافیایی که یارد در آن واقع است.
3.2 – شرایط عمومی یارد و شناخت تجهیزات به کارگرفته شده جهت کاربری تعریف شده برای آن (تعمیرات یا ساخت یا هر دو) از جمله سیستم به آب اندازی و از آبگیری شناورها و آزمایش های راستی آزمایی قابلیت دریانوردی شناور پس از تعمیرات
3.3 – فرایندهای کنترل کیفی و تضمین کیفی یارد
3.4 – نحوه مدیریت پیمانکاران فعال در یارد
3.5 – سیستم های مجوز کار (Permit to Work Systems)
3.6 – توانمندی یارد (نفرات و تجهیزات) در حوزه پیشگیری، کنترل و اطفای حریق و نیز نجات افراد حادثه دیده
3.7 – گزارشات موجود از حوادث و خسارات جانی و مالی پیش آمده از زمان شروع به کار یارد تا زمان انجام بازرسی (بررسی سوابق)
3.8 – طرح یا برنامه واکنش اضطراری و نیز طرح ایمنی یارد
4. آیا تا قبل از شروع تعمیرات، جلسات تفهیم و تبادل نظر در خصوص طرح ایمنی و کنترل حریق، شرح وظایف و مسئولیت ها، زمان های مجاز کاری و رعایت دستورالعمل سیستم مجوز کار، فیمابین گرو های کاری مرتبط (نیروهای تحت استخدام یارد و نفرات تحت استخدام مالک کشتی) تشکیل شده بود؟ آیا صورتجلسه ای در این خصوص تنظیم و به امضای طرفین رسیده است؟
5. آیا تمرینات آمادگی تیم ایمنی یارد در برابر حوادث مشابه در مقیاس ذکر شده در استانداردهای مورد قبول اینگونه تمرینات در بازه های زمانی ذکر شده انجام پذیرفته بود؟
6. آیا بازرسی های سرزده یا برنامه ریزی شده توسط بازرسان و کارشناسان بیمه گر در طول مدت زمان اعتبار بیمه نامه های صادره برای یارد (البته در صورت وجود بیمه نامه های اصولی و منطقی) به درستی انجام پذیرفته است!؟ صلاحیت بارزسان در این خصوص با چه شاخص های علمی و تجربی معتبر اندازه گیری و توسط چه خبرگانی مورد ارزیابی قرار گرفته و می گردد؟ 

ب – در زمان وقوع حادثه:
1. آیا خطر در کوتاهترین زمان ممکن توسط افراد مسئول شناسایی و کنترل شده بود؟
2. آیا تیم های مربوط به نجات و اطفای حریق طبق دستورالعمل ها و طرح های مدون و مورد تأئید نهادهای مربوطه، به حادثه ورود نمودند؟
3. آیا اعضای تیم های امداد و نجات یارد، شایستگی و قابلیت انجام وظایف خود و نیز تجهیزات مناسب و کافی را در زمان وقوع حادثه در اختیار داشته اند؟
4. آیا آموزش های لازم و آگاهی کافی در خصوص ورود به فضاهای سربسته شناور از جمله مخازن شناور به کارگران و سر کارگران ارائه شده بود؟
5. آیا مسیرهای فرار اولیه و ثانویه از قسمت های مختلف کشتی (طبق طرح کنترل حریق و ایمنی شناور که به تایید موسسه رده بندی شناور می رسد و مهر می گردد ) به سمت عرشه شناور با علائم مناسب و استاندارد شده بودند؟ آیا در طی این مسیرهای گریز، موانعی وجود نداشته است؟ آیا کارگران با معنا و مفهوم این علائم آشنایی داشتند؟ 

ج – پس از وقوع حادثه:
1. همدردی و کمک همه جانبه و بی منت با/به بازماندگان جانباختگان حادثه طوری که تنها ناراحتی آنها در این لحظات سخت و دشوار از دست دادن عزیزانشان باشد و نه موضوعات دیگر
2. ثبت و درس آموزی از این حادثه ناگوار و بررسی منطقی و بی طرفانه آن توسط خبرگان مربوطه
3. بازنگری و اصلاح طرح ها و دستورالعمل های ایمنی موجود و یا تدوین آنها در کوتاهترین زمان ممکن توسط خبرگان این حوزه
4. اضافه نمودن مقوله ایمنی و رعایت طرح های مربوطه در حین کار در ارزش های سازمانی یارد
5. تدوین دستورالعمل های سیستم کنترل کیفی و تضمین کیفی قابل اجراء و موثر و نه کپی برداری! برای یاردهای تعمیر و ساخت کشتی
6. بازنگری، اصلاح و تدوین شرایط جدید در اعطای مجوز فعالیت به یاردهای کشتی سازی و تعمیراتی از جانب نهادهای مرتبط، بالأخص در حوزه ایمنی، بهداشت و محیط کار
7. ایجاد فرهنگ توجه و رعایت ایمنی کار در بین افراد فعال در یارد از طریق تحقیق و مطالعه و نیز مشاوره با شرکت های توانمند در این حوزه و ارائه دوره های نوین آموزشی به کارکنان یاردها و پیمانکاران طرف قرارداد با یارد.
8. استفاده از مدیران و کارشناسان با تجربه، دلسوز و آشنا به علم روز در یاردهای کشتی سازی و تعمیرات کشور
9. و ...........
در پایان لازم به ذکر است که تمامی پاسخ ها می بایست قابل استناد به مدارک کتبی و رسمی باشد و اظهارت شفاهی از جانب هر یک از گرو های درگیر در ماجرا، کمکی به حل مساله نمی نماید.
امید که سوالات و اشارات فوق الذکر کمکی به شفاف شدن صورت مسئله و پیدا نمودن مقصرین اصلی حادثه در کوتاهترین زمان ممکن گردد.