گزارش سانحه پرواز تایی ایرویز اینترنشنال ۳۱۱

هواپیمای ایرباس شرکت تایی ایرویز اینترنشنال در تاریخ نهم مرداد ماه 1371 در مسیر بانکوک، تایلند به کاتماندو، نپال در حال پرواز بود که دچار سانحه شد.

به گزارش تین نیوز، شرح سانحه پرواز تایی ایرویز اینترنشنال در ادامه آمده است: 

۱. اطلاعات پرواز:

شرکت هواپیمایی: تایی ایرویز اینترنشنال (Thai Airways International)

شماره پرواز: TG 311

نوع هواپیما: ایرباس A310-304

تاریخ سانحه: ۳۱ جولای ۱۹۹۲ (۹ مرداد ۱۳۷۱)

مسیر پرواز: بانکوک، تایلند به کاتماندو، نپال

محل سانحه: ارتفاعات نزدیک روستای گوسائین کوندو، حدود ۲۰ کیلومتری شمال کاتماندو

تعداد سرنشینان: ۱۱۳ نفر (۹۹ مسافر و ۱۴ خدمه پرواز)

تعداد جان باختگان: ۱۱۳ نفر (تمامی سرنشینان)

۲. شرح سانحه:

پرواز TG 311 در یک روز با دید محدود ناشی از مه و باران شدید در حال نزدیک شدن به فرودگاه بین المللی تریبهوان در کاتماندو بود. برج مراقبت پرواز، به دلیل شرایط نامساعد جوی و تراکم ترافیک هوایی، به خلبانان دستور داد تا یک دور تاخیر (Holding Pattern) را در منطقه تعیین شده انجام دهند.

بر اساس گزارش های جعبه سیاه (CVR و FDR)، در حین انجام دور تاخیر و تلاش برای برقراری ارتباط با برج مراقبت جهت کسب مجوز تقرب (Approach Clearance)، خلبانان دچار سردرگمی در مورد موقعیت مکانی هواپیما و ارتفاع مجاز پرواز می شوند. به نظر می رسد که خلبان اول (کاپیتان) بر این باور بوده که هواپیما در موقعیت مناسبی برای تقرب قرار دارد، در حالی که کمک خلبان نسبت به ارتفاع پایین و نزدیکی به زمین ابراز نگرانی می کند.

متاسفانه، هشدارهای سیستم GPWS (سامانه هشدار مجاورت با زمین) در کابین خلبان به صدا در می آید، اما واکنش مناسب و به موقع از سوی خلبانان صورت نمی گیرد. در نهایت، هواپیما در ساعت ۱۱:۳۰ به وقت محلی به کوه های پوشیده از مه در ارتفاع حدود ۱۱۵۰۰ پایی (۳۵۰۰ متری) برخورد می کند و به طور کامل منهدم می شود.

۳. بررسی های فنی و تخصصی هوانوردی:

پس از وقوع سانحه، یک تیم تحقیقاتی متشکل از متخصصان هوانوردی تایلند و نپال با همکاری کارشناسان ایرباس و سازمان های بین المللی هوانوردی (ICAO) تشکیل شد تا علت یا علل وقوع این حادثه دلخراش را بررسی کنند. تحقیقات شامل موارد زیر بود:

بررسی لاشه هواپیما: قطعات باقی مانده هواپیما جمع آوری و مورد بررسی دقیق قرار گرفتند تا هرگونه نقص فنی یا خرابی ساختاری قبل از برخورد مشخص شود. هیچ گونه شواهد مبنی بر نقص فنی عمده در هواپیما یافت نشد.

تحلیل جعبه سیاه (CVR و FDR): اطلاعات ضبط شده در جعبه سیاه، شامل مکالمات کابین خلبان (CVR) و داده های پرواز (FDR)، به دقت مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. این اطلاعات نشان داد که خلبانان در مورد موقعیت مکانی هواپیما و ارتفاع دچار اشتباه شده بودند.

بررسی عملکرد سیستم های هواپیما: عملکرد سیستم های ناوبری، ارتباطی و هشداردهنده هواپیما، از جمله GPWS، مورد ارزیابی قرار گرفت. مشخص شد که سیستم GPWS به درستی عمل کرده و هشدارهای لازم را صادر کرده است.

ارزیابی عملکرد برج مراقبت پرواز: رویه های کنترل ترافیک هوایی و ارتباطات برج مراقبت با هواپیما مورد بررسی قرار گرفت. اگرچه شرایط جوی نامساعد بود، اما هیچ مدرکی مبنی بر قصور مستقیم از سوی برج مراقبت یافت نشد.

مطالعه سوابق خلبانان: سوابق آموزشی، پزشکی و پروازی خلبان اول و کمک خلبان مورد بررسی قرار گرفت. هیچ گونه سابقه قابل توجهی از مشکلات عملکردی یا پزشکی در پرونده آن ها وجود نداشت.

بررسی شرایط جوی: گزارش های هواشناسی و شرایط جوی حاکم در زمان سانحه به دقت مطالعه شد. مه غلیظ و باران شدید، دید خلبانان را به شدت محدود کرده بود.

ارزیابی عوامل انسانی: تعاملات و تصمیم گیری های خدمه پرواز در کابین خلبان، به ویژه در لحظات بحرانی، مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

۴. علت حادثه (توضیح جامع و کامل و تخصصی هوانوردی):

بر اساس نتایج تحقیقات جامع و تخصصی، علت اصلی سانحه پرواز تایی ایرویز اینترنشنال ۳۱۱، از دست دادن کنترل موقعیتی (Loss of Situational Awareness) توسط خدمه پرواز در شرایط دید محدود و ناشی از سوءتفاهم در ارتباط با برج مراقبت و عدم واکنش مناسب به هشدارهای سیستم GPWS بوده است.

به طور تخصصی تر می توان عوامل زیر را در وقوع این سانحه دخیل دانست:

خطای انسانی (Human Error):

مهم ترین عامل در این سانحه، اشتباهات خدمه پرواز در تفسیر اطلاعات ناوبری و وضعیت هواپیما بود. به نظر می رسد که کاپیتان به اشتباه تصور می کرده که هواپیما در موقعیت ایمن برای تقرب قرار دارد و به هشدارهای کمک خلبان و سیستم GPWS توجه کافی نکرده است. این موضوع نشان دهنده نقص در مدیریت منابع کابین (CRM - Crew Resource Management) و عدم تبادل اطلاعات موثر بین خلبانان است.

شرایط جوی نامساعد (Adverse Weather Conditions):

مه غلیظ و باران شدید، دید خلبانان را به شدت کاهش داده و فرآیند ناوبری بصری را غیرممکن ساخته بود. این شرایط، فشار روانی بر خدمه پرواز را افزایش داده و احتمال بروز خطا را بالا برده بود.

ابهام در ارتباط با برج مراقبت (Ambiguity in Communication with ATC):

برخی ابهامات در دستورات و اطلاعات ارائه شده توسط برج مراقبت به خلبانان، ممکن است در سردرگمی آن ها در مورد موقعیت مکانی و ارتفاع نقش داشته باشد. اگرچه قصور مستقیمی از سوی برج مراقبت اثبات نشد، اما وضوح و دقت در ارتباطات هوانوردی در شرایط پیچیده بسیار حیاتی است.

عدم واکنش موثر به هشدارهای GPWS (Ineffective Response to GPWS Warnings):

سیستم GPWS به منظور هشدار دادن به خلبانان در مورد خطر برخورد با زمین طراحی شده است.

در این سانحه، این سیستم به موقع فعال شده و هشدارهای صوتی لازم را صادر کرده است، اما خدمه پرواز به دلایل نامعلوم (احتمالاً ناشی از سردرگمی و باور به موقعیت ایمن) واکنش مناسب و فوری نشان نداده اند.

نتیجه گیری:

سانحه دلخراش پرواز تایی ایرویز اینترنشنال ۳۱۱ یک تراژدی بود که بر اهمیت حیاتی عواملی همچون مدیریت منابع کابین خلبان، دقت در ناوبری، آگاهی از موقعیت مکانی، ارتباطات واضح با برج مراقبت و واکنش صحیح به هشدارهای ایمنی در صنعت هوانوردی تاکید می کند. این سانحه منجر به بازنگری در برخی رویه های آموزشی و عملیاتی شرکت های هواپیمایی و نهادهای نظارتی هوانوردی در سراسر جهان شد تا از وقوع حوادث مشابه در آینده جلوگیری شود.

      SourCe : General Aviation Information