واکاوی سانحه قطار مشهد- یزد؛ بهره گیری برای اجرای جدی تر مقررات

18 خرداد 1401 و 6 سال پس از آخرین سانحه مرگبار ریلی در ایران، سانحه دلخراش برخورد بیل مکانیکی با قطار مسافری مشهد-یزد، باعث جان باختن و زخمی شدن تعداد زیادی از هموطنان عزیزمان شد. طی روزهای نخست، اخبار ضد و نقض زیادی درباره علل رخ دادن این سانحه منتشر شد. تا این که روز 22 خرداد ماه، با انتشار گزارش اولیه کمیته عالی سوانح راه آهن، دو عامل انسداد مسیر حرکت قطار مسافری به وسیله بیل مکانیکی و تخطی از سرعت تعیین شده از سوی لکوموتیوران، در بروز سانحه موثر شناخته شد.

فصلنامه ندای حمل ونقل ریلی به منظور واکاوی هر چه بیشتر علل رخ دادن این سانحه و همچنین؛ ارائه راهکارهایی برای جلوگیری از وقوع چنین سوانحی در صنعت حمل و نقل ریلی ، به سراغ متخصصین این بخش از حمل ونقل رفته تا نظرات و تحلیل های آن ها را در این رابطه جویا شود:

حمید صدیق پور، مشاور هیئت مدیره انجمن صنفی شرکت های حمل ونقل ریلی و خدمات وابسته

اصولاً سیر و حرکت راه آهن به مثابه یک زنجیره از عملیات می باشد. برای حرکت یک قطار، اعم از باری یا مسافری، باید عوامل و واحدهای مختلفی در این زنجیره حرکت، ضوابط و وظایف خود را به خوبی انجام دهند تا یک قطار از مبدأ اعزام و با سلامت و در زمان مقرر به مقصد تعریف شده برسد. این زنجیره شامل؛ واحدهای تنظیم قطارها در مبدا، واحدهای سیر و حرکت و ایستگاه ها در مسیر، کنترل مرکزی به عنوان مغز فرماندهی در طول شبکه، سیستم ارتباطی و علائم الکتریکی اعم از CTC و ATC، عوامل و گروه های اعزامی برای مرمت، بازسازی یا به سازی خطوط شبکه راه آهن ، لکوموتیوران و عوامل صادر کننده جواز عبور در کنترل نواحی و ایستگاه های مسیر در مواقع اضطراری و رعایت سرعت های مجاز در بلاک های مورد نظر  می باشند که باید کار و وظایف خود را به خوبی، با دقت فراوان و متکی بر مقررات سیر و حرکت و ایمنی، به مرحله اجرا در آوردند.

اگر هر یک از این واحدها به موقع در انجام وظایف محوله اقدام نکنند، یا قصور و کوتاهی در اعلام موارد و بایدها و نبایدها بر اساس آنچه در بلاک باید مورد توجه قرار گیرد به عمل آورند، متأسفانه سوانح نامطلوبی به وقوع می پیوندد که گاهی آثار آن غیرقابل جبران است و علاوه بر تلفات جانی، خسارات سنگینی به دنبال دارد.

نکته قابل اهمیت آن است که هر سانحه ای باید مورد واکاوی و بررسی جدی قرار گیرد تا با تجزیه و تحلیل آن، برای موارد آتی مورد مداقه کافی عوامل دست اندکار قرار گرفته و به نوعی عبرت آموز باشند.

بیشتر بخوانید:

 دلیل تکرار سوانح ریلی چیست؟

در دوران گذشته، سالیانه در شرکت راه آهن، همایش پیشگیری از سوانح، با حضور همه عوامل ذی مدخل در مراکز نواحی و دست اندرکاران سیر و حرکت برگزار می شد و موارد مقررات و سوانح اتفاق افتاده مورد تجزیه و تحلیل قرار می گرفت تا مجموعه عوامل دست اندرکار سیر و حرکت، از آثار عدم توجه به ضوابط مقررات مطلع و محورهای موضوعی مورد مداقه قرار گیرد. ولی متأسفانه چندین سال است این گردهمایی ها کنار گذاشته شده است.

در مورد سانحه قطار مسافری مشهد-یزد نیز اگر با تکیه بر ضرورت اجرائی ضوابط و مقررات و نظارت بر امور و عملیات که وظیفه ذاتی مسؤولان در راه آهن است، متوجه می شویم که حضور بیل مکانیکی پس از اتمام عملیات، عدم اطلاع از وضعیت بلاک برای حرکت قطارها و رعایت سرعت مجاز، از جمله عواملی است که عدم نظارت بر اجرای آن موجب این سانحه دلخراش شده است. لذا؛ یکی از راه های برون رفت از وضعیت موجود، استفاده از تجربیات گذشته و اجرای مقررات توسط عوامل اجرائی و نظارت جدی بر امور توسط مسؤولان ذی ربط در را ه آهن می باشد.

مهرداد تقی زاده، دبیر سابق انجمن صنفی شرکت های حمل ونقل ریلی و خدمات وابسته

آقای تقی زاده با توجه به اظهار نظرهایی که در مورد علت وقوع حادثه ریلی اخیر مطرح شده و برخورد قطار با بیل مکانیکی، سرعت لکوموتیوران و ...، دلیل وقوع حادثه ذکر شده، پس از پخش مصاحبه مدیرعامل راه آهن با صدا و سیما عنوان کرد که این موارد صرفاً «شرح حادثه» می باشد و از این مرحله به بعد آن مهم است. وی برای نمونه به چند سؤال اشاره کرد که باید در مورد حادثه اخیر و دیگر حوادث مشابه پرسیده شود. از جمله این که؛

-چرا سرعت قطار بالاتر از حد مجاز بود؟

-چرا لکوموتیوران سرعت مجاز را رعایت نکرده بود؟

-اگر لکوموتیوران سرعت مجاز را رعایت نکرده بود، چرا سیستم با عظمت سیر و حرکت راه آهن متوجه نشده بود؟

-آیا به لکوموتیوران اطلاع داده شده بود که باید سرعت را کاهش دهد؟

-اگر اطلاع داده نشده بود، دلیل چه بود؟

-اگر اطلاع داده شده بود، چرا لکوموتیوران رعایت نکرده بود؟

-چرا بیل مکانیکی در محل مناسبی توقف نکرده بود؟

-چرا اگر کار بیل مکانیکی تمام نشده بود، مجوز سیر داده شد؟

-آیا راننده بیل مکانیکی در آن مکان تنها بود و ناظری از راه آهن حضور نداشت؟

-اگر راننده بیل مکانیکی سکته می کرد، چه می شد؟

و ده ها سؤال دیگر ...

تقی زاده با تأکید بر این که مردم از حاکمیت انتظار کنترل و نظارت بر امور را دارند، گفت:  روایت کردن داستان چگونگی وقوع حادثه کافی نبوده و «بدیهی دانستن چنین حوادثی درست نیست». چون این گونه حوادث بدیهی نیستند.

مجید بابائی، دبیر اسبق انجمن صنفی شرکت های حمل ونقل ریلی و خدمات وابسته

بدون در نظر گرفتن ابعاد ویژه ای که هر سانحه دارد و بایستی مستقلاَ مورد توجه قرار گیرد، سوانح ریلی را می توان از چهار نقطه نظر مورد بررسی قرار داد؛

1-سیستم های پشتیبان:

حمل و نقل ریلی مبتنی بر یک سیستم جامع است که از اجزاء به هم پیوسته ای تشکیل شده است و نقص در هر یک، می تواند بر عملکرد کل اثرگذار باشد. ایمنی ریلی تابعی است از عملکرد درست این اجزاء و در صورت بروز سوانح، حتماً جایی از این زیر سیستم ها دچار نقص در طراحی و یا نقص در اجرا بوده است.

*پس بازنگری در این سیستم ها و ارائه ورژن های جدید در دوره های زمانی مثلاً دو تا پنج ساله می تواند یک راهکار پیشگیرانه باشد.

1-مدیریت و کنترل:

این بخش بسیار مهمی در بهبود ایمنی ریلی است. حتی بهترین سیستم های طراحی شده ایمنی، اگر به درستی مدیریت، نظارت و کنترل نشوند، مستعد بروز خطا و سوانح هستند. نقش مدیریتِ دستگاه در سطوح مختلف بسیار حیاتی است تا این پیام را به مجریان بدهد که ایمنی ریلی امری مستمر، سیستماتیک و مستلزم تعهد همه عوامل در انجام درست مسؤولیت هاست.

* فرایندهای نظارت و کنترلِ ایمنی، اساسی ترین بخش از سیستم ایمنی است و نیازمند استفاده از ابزارها و تکنولوژی متناسب برای اطمینان از اجرای درستِ دستورالعمل های سیر و حرکت است.

1- به کارگیری تکنولوژی:

با توسعه فیزیکی شبکه ریلی و افزایش ترافیک، امکان مدیریت و نظارت بر سیستم های ایمنی با مکانیزم های سنتی مقدور نیست و ریسک بروز سوانح را افزایش می دهد. در این بخش خطای انسانی تابعی از حجم ترافیک ریلی است. پس برای کاهش خطای انسانی و افزایش سرعت عملیات، نیازمند به کارگیری تکنولوژی های روز هستیم.

* سرمایه گذاری در سیستم های علائم و ارتباطات، تکنولوژی های کنترل کننده و اخطاردهنده سرعت لکوموتیو، تکنولوژی های مرتبط با تخلیه و بارگیری و ...، از سوی دولت و بخش خصوصی بسیار حیاتی است.

1- آموزش:

بدون آموزشِ مستمر، تمامی اقدامات در سه بخش نخست ابتر و بی اثر خواهد ماند. چشم انداز نظام آموزشی در سیستم حمل و نقل ریلی بسیار نگران کننده است. به دلیل ضعف دولت در اجرای درستِ خصوصی سازی و نبودِ یک نظام یکپارچه در توسعه نیروی انسانی، شاهد نوعی آشفتگی و بی برنامگی در اجرای برنامه های آموزشی هستیم.

* تجدید نظر اساسی در نظام آموزشی، به ویژه در خصوص مشاغل حساس و مرتبط با ایمنی، مورد نیاز است. این کار می بایست با مشارکت تمام و کمال بخش خصوصی صورت گیرد . انجمن صنفی ریلی می بایست مرجعیت و نمایندگی بخش خصوصی را داشته باشد. به نحوی که آموزش و اعطای گواهینامه های خاص مثل لکوموتیوران، از شرکت ها منفک و به انجمن واگذار شود. شرکت راه آهن نظارت عالی خواهد داشت.

بیشتر بخوانید: 

چند چرا در مورد حادثه ریلی حادثه قطار مسافری مشهد یزد

سید مرتضی ناصریان، کارشناس ارشد شرکت ساخت و توسعه زیربناهای حمل ونقل کشور

در این سانحه، قطار سرعت غیرمجاز داشته است. علاوه بر نقش لکوموتیوران در سانحه، می توان وضعیت آن محدوده خط و سیستم های علایم آن و شرایط مجاز حرکت را بررسی نمود. به طور کلی ایستگاه های این مسیر از سال ۱۳۸۴ مجهز به سیستم های علایم الکتریکی با کنترل از مرکز (CTC) بوده و همچنین تجهیز آن به سیستم کنترل سرعت(ATC)  نیز در دست پیگیری بود و نمی دانم آیا سیستم ATC نصب شده و برقرار بوده یا خیر؟ اگر  ATC برقرار بود، از سرعت غیرمجاز به طور اتوماتیک پیشگیری می شد.

سوانح ریلی محتمل هست؛ ولی مقررات سیر و حرکت و آموزش ها و گزینش ها و تجهیزات کنترلی برای کاهش این احتمال هستند. لذا؛ تحلیل و واکاوی سانحه برای یافتن علل در سطوح مختلف ضرورت دارد تا ضمن یافتن مقصران، از تکرار سوانح مشابه پیشگیری شود. در شرایط فعلی که خصوصی سازی راه آهن ناقص انجام شده، شرکت حمل ونقل ریلی فقط مالک ناوگان بوده و هدایت قطار، مدیریت خط، مدیریت تجهیزات کنترل کننده خط و ناوگان و مدیریت سیر و حرکت، برعهده شرکت راه آهن است. در این شرایط تحلیل دقیق سانحه و عوامل آن که برعهده کمیسیون عالی سوانح است، دشوار به نظر می رسد.

 می توان وضعیت ایمنی راه آهن ایران را طبق شاخص های مناسب با دیگر کشورها مقایسه کرد که با همین ریل، همین لکوموتیو و همین مقررات، ایمنی بالاتری دارند. کشورهایی نظیر چین، روسیه و ژاپن، با وجود تردد بسیار زیاد قطار با سوانح کمتری روبه رو هستند. بلکه تخطی از وظایف و مقررات در مجموعه عوامل وجود دارد که لایه های مقرر ایمنی مخدوش می شود و چند بار بدون سانحه به خیر می گذرد و حتی گاهی این سهل انگاری، عادی شمرده می شود و بعد سانحه رخ می دهد.  برای بهبود کلی ایمنی ریلی در کشور به نظرم تسریع در خصوصی سازی راه آهن ، مطابق آیین نامه مصوب سال ۸۸، تشکیل نهاد تنظیم مقررات ریلی (رگولاتوری) خارج از شرکت راه آهن، افزایش انضباط و رعایت دقیق مقررات در فعالیت های ریلی و ارتقای شرایط مالی، کاری و آموزشی پرسنل ذی ربط ضرورت دارد. اگر ایمنی در لایه های مختلف جدی گرفته شود، احتماًل بروز سانحه ریلی و خسارات جانی و مالی بسیار کم می شود.

عباس قربانعلی بیک، کارشناس حمل ونقل

به گزارش خبرگزاری مهر (19 خرداد)، سید میعاد صالحی با حضور در استودیو خبر ۱۴ سیما، درباره آخرین وضعیت بررسی حادثه قطار مشهد- یزد که در منطقه طبس رخ داد، اظهار کرد: ... سرعت غیرمجاز لکوموتیوران هم مطرح است که برای عبور از این بلاک سرعت غیرمجاز ثبت شده که همین سرعت غیرمجاز بعد از برخورد با بیل مکانیکی بر شدت حادثه افزوده است.

(البته قابل صفر شدن نیست). اما برای دست یابی به این هدف باید حوادث و سوانح بدون پیش داوری تحلیل و زنجیره ریشه های آن شناسایی و زدوده شود. درس گرفتن از رخدادها یکی از مهمترین ویژگی هایی است که تمدن بشری را می سازد و بدون آن زندگی لبریز از اشتباهات تکراری خواهد بود. اهمیت این امر آن اندازه بالاست که قرآن کریم داستان ظهور و سقوط اقوام و موفقیت و شکست پیامبران و دیگر افراد را مکرراً اشاره و مؤمنان را به فراگیری و به کارگیری عبرت های دیگران و اصلاح باورها، روش ها و قوانین فرا می خواند.

رمز اصلی موفقیت اشاره شده در کتاب نقشه راه بلوغ در تحلیل قوت ها و ضعف ها، داشتن قابلیت بازخورد از نتایج فعالیت ها است. بررسی رویکرد راه آهن های موفق دنیا نشان می دهد پس از هر سانحه کارگروهی برای بررسی و شناخت عوامل و تحلیل وقوع سانحه تشکیل می شود و با تأکید بر پرهیز از نگاه حقوقی، به ریشه یابی حوادث و سوانح و ارائه راهکارهای اصلاحی می پردازند. بررسی اولیه سانحه فوق نشان از خطاهایی دارد که با به کارگیری به جای تجهیزات راه آهن و امکانات موجود، قابل پیشگیری بود.

مجلس، وزارت راه و راه آهن، برای پاسداشت خون جانباختگان عزیز ملت در این حادثه دلخراش، باید با انتشار گزارش مستند، دقیق و کامل ابعاد حادثه و عرضه آسان آن به همگان، زمینه فراگیری و جلوگیری تکرار حوادث مشابه را فراهم نمایند.

محمود حشمتی، رئیس اسبق کمیسیون عالی سوانح و هیئت تدوین مقررات عمومی حرکت راه آهن

قدرت بیل مکانیکی آن قدر نیست که بتواند عامل اصلی سانحه شود. لکوموتیوران قطار مسافری با سرعت ۱۲۰ کیلومتر بر ساعت وارد خطی می شود که برای سرعت 15 کیلومتر بر ساعت مهیا شده بود. در نتیجه این اتفاق، ناگهان وضعیت حرکت لکوموتیو به حالت گهواره ای در می آید و لکوموتیوران بیل مکانیکی  را می بیند، به  وحشت می افتد و سریع ترمز می کند.

با این اقدام، در این خط ناپایدار، بوژی یک واگن از خط خارج می شود. چون محل برای حرکت بوژی مساعد نبوده، یعنی بالاست نداشته است. بوژی  در خط  گیر می کند و سدی می شود در مقابل حرکت سایر بوژی ها، در نتیجه سالن ها به صورت زیگزاگی از خط پرت می شوند.

سعید قصابیان، کارشناس حمل ونقل

به دلیل گرمای هوا، کارگاه های ترمیم خط عموماً در شب برپا می شوند. در زمانی که تردد قطارها کمتر هستند. کارگاه برپا شده در بلاک عباس آباد– ریزو (در مسیر تربت حیدریه– طبس– بافق) در ساعت 4:30 روز چهارشنبه 18 خرداد ماه 1401 خاتمه کار را اعلام می کند و مراتب به نماینده بهره برداری و ایستگاه اعلام و مسیر آزاد می شود.

این خاتمه کار البته به معنای آماده بودن خط نبوده و خط در بخش هایی فاقد بالاست بوده و کوپلاژها روی خاک قرار داده شده و به خوبی در بالاست ننشسته اند. احتمالاً ادامه و تکمیل عملیات مرمت خط به فرصت بعدی و امکان مسدودی بعدی موکول شده است. به همین دلیل، تقلیل سرعت در عبور از این بخش ضروری بوده است (کمتر از 20 کیلومتر بر ساعت).

پس از بازگشایی مسیر، ایستگاه به یک لکوموتیو تک و یک قطار دیگر جواز عبور می دهد و آن دو وسیله نقلیه ریلی بدون مشکل عبور می کنند. قطار سوم (از مبدا مشهد به مقصد یزد) در ساعت 5:30 در حالی که با سرعت زیاد (بیش از 100 کیلومتر بر ساعت) در حال حرکت بوده، با بیل مکانیکی مواجه و قبل از این که فرصت هرگونه عکس العمل را پیدا کند، با بوم آن برخورد می کند.

بیشتر بخوانید:

 قرائت گزارش کمیسیون عمران در مورد سانحه قطار مسافری مشهد- یزد+ فایل گزارش+ فیلم

برخورد با بیل مکانیکی می تواند به دستپاچگی لکوموتیوران و شوکه شدن او منجر شده باشد. لکوموتیوران در این لحظه اقدام به ترمز اضطراری می کند. قطار قبل از توقف، مسافتی را طی می کند که به خط ترمز موسوم است. این مسافت تابع سرعت اولیه و وزن قطار و شیب و فراز و قوس و دیگر شرایط خط و ناوگان است. ادامه حرکت قطار تا توقف کامل، موجب کشیده شدن بوم بر روی بدنه واگن های بعدی شده است.

در حالت معمولی، بعید است ترمز اضطراری موجب خروج از خط واگن ها شود. اما با توجه به کیفیت خط که در بالا اشاره شد (خط بدون بالاست) و احتمالاً گیر کردن چرخ واگن در بین تراورس ها، احتمال این که استفاده از ترمز اضطراری در این سرعت بالا بر روی چنین خطی باعث قیچی شدن واگن ها شده باشد، زیاد است. هم برخورد بوم با بدنه واگن ها و هم قیچی شدن واگن ها، دو عامل اصلی جرح و مرگ دلخراش مسافران است.

برای این که فقط به شرح سانحه نپرداخته باشیم، باید چند ابهام را مطرح و به دنبال پاسخ آنها باشیم :

-چرا یک ساعت بعد از برچیده شدن کارگاه، بیل مکانیکی هنوز در آن محوطه حضور داشته است؟

-چرا یک ساعت بعد از برچیده شدن کارگاه و پس از عبور دو وسیله نقلیه ریلی، بوم بیل مکانیکی در فضای گاباری قرار می گیرد؟ قطعاً در فاصله زمانی بین عبور قطار دوم و سوم (قطار سانحه دیده)، جرثقیل حرکت کرده است. چرا؟

-نحوه تبادل اطلاعات بین پیمانکار خط، ناظر پیمانکار (راه آهن)، بهره برداری، کنترل ایستگاه و لکوموتیوران چگونه است؟

-آیا درخواست تقلیل سرعت به بهره برداری اعلام شده است؟ گزارش کمیسیون عالی سوانح ( مورخ 22 خرداد ماه) تأیید می کند که این کار انجام شده است.

-اگر درخواست تقلیل سرعت به بهره برداری اعلام شده، آیا مراتب در جواز حرکت کتباً به لکوموتیوران ابلاغ شده است؟ گزارش کمیسیون عالی سوانح تأیید می کند که این کار انجام شده است.

-اگر لکوموتیوران از دستور تقلیل سرعت مطلع شده، چرا به آن عمل نکرده است؟

-گرچه درک حالات روحی لکوموتیوران در مواجهه با بیل مکانیکی آسان نیست، اما آیا استفاده از ترمز اضطراری در آن شرایط ضرورتی داشته است؟

-سؤال آخر این که، چه تدابیری می کنیم و چه اقداماتی را روی دست خواهیم گرفت تا چنین سوانحی تکرار نشوند؟

محمد جواد شاهجویی، قائم مقام اندیشکده حمل ونقل ایران

دو حادثه هفت خوان و قطار مشهد- یزد از جنبه وجود خطاهای انسانی با یکدیگر شباهت دارند. اما نکته اینجاست که پیش از حادثه هفت خوان، شبکه ریلی کشور در تلاش بود تا با استفاده از فناوری روز و از طریق راه اندازی سیستم سی تی سی، میزان عملکرد خود را افزایش دهد و به همین جهت افزایش میزان ریسک و در نهایت آن حادثه لاجرم اتفاق افتاد.

هر چند این مسأله نمی تواند قصور نیروهای راه آهن در حادثه را توجیه کند، اما آنچه مهم است این است که پس از گذشت ۶ سال از این تجربه تلخ، حادثه قطار مشهد- یزد در شرایطی رخ می دهد که این سانحه نه تنها به علت افزایش میزان بهره برداری از شبکه رخ نداده، بلکه اتفاقاً در این دوره میزان بهره برداری از شبکه ریلی کشور به دلایل مختلف کاهش پیدا کرده و به تبع آن، میزان ریسک های ایمنی هم کمتر شده است.

در سال های گذشته راه آهن همواره ادعا می کرد از نظر شاخص های ایمنی در وضعیت مطلوبی قرار دارد. اما نکته قابل توجه اینجاست که راه آهن ایمنی بالا را در شرایطی به ارمغان آورده بود که به نسبت شاخص های جهانی، میزان عملکرد شبکه، بسیار پایین بوده است. درست مثل آنکه فردی با خودروی خود در آزادراه با سرعت ۲۰ کیلومتر بر ساعت حرکت کند و از این مسأله راضی باشد که تاکنون تصادف نکرده است! وضعیت امروز راه آهن ایران به همین اندازه کاریکاتوری و غم انگیز است.

جدای از این مسأله، بدون شک وقتی تمرکز شرکت راه آهن به جای تنظیم گری و تسهیل گری به معنای بهره برداری درست، بر مسأله توسعه شکلی است و صرفاً تمامی هم و غم این شرکت در راستای افزایش میزان دارایی های خود است، رخ دادن چنین حوادثی دور از انتظار نیست. چه آنکه مطابق با قانون می بایست تا کنون مسؤولیت بهره برداری از شبکه ریلی کشور نیز به بخش های غیر دولتی واگذار می شد.

فصلنامه ندای حمل و نقل ریلی - شماره 53